バイナリーを超えて：臨床研究におけるジェンダーの多様性

共通理解のためのキーワード

ジェンダーの多様性とアイデンティティに関する問題は複雑です。このような問題に思慮深く関わるためには、トランスおよびノンバイナリーな人々特有の用語について共通の理解を持つことが重要です。コミュニティ特有の言葉の解釈や使い方を知ることで、より多くの情報に基づいた、敬意ある話し合いが可能になります。

克服すべき4つの障壁

トランスおよびノンバイナリーの人々の臨床試験参加への障壁をより理解するために、私たちは発表された科学文献をレビューし、トランスおよびノンバイナリーの人々で構成される患者諮問委員会を招集し、混合法のアプローチで研究を行いました。

2018年1月から2022年7月までの介入臨床試験の結果を報告する141,661の論文がPubMedに掲載されました。トランスジェンダーおよびノンバイナリーの患者さんの試験参加を報告した論文は1％未満 (107件)でした。MEDLINE、Biosis Previews、EMBASE、SciSearch、およびInternational Pharmaceutical Abstractsの各データベースで検索した結果、トランスジェンダーおよびノンバイナリー患者の医療アクセスの障壁について論じた論文が約300件見つかりました。約50の論文が臨床研究への参加に対する障壁を報告しています。

この量的調査と患者諮問委員会からの詳細な意見に基づき、私たちは臨床試験における性別の多様性を妨げる様々な障壁を特定しました。

現実的な障壁

英国で実施された 2018年のストーンウォールの報告書 によると、世論調査を受けたトランスジェンダーの32％が、医療機関でのやり取りで不平等な扱いを受けたと報告しています。2020年におけるLGBTQコミュニティの現状調査では、トランスジェンダーの約3分の1が差別を恐れて医療を先延ばしにしたり、避けたりしていることがわかりました。このような経験から、トランスジェンダーやノンバイナリーの人々の多くは、医療サービスを利用することに深い不安を抱いており、医療制度に不信感を抱く患者さんは、臨床研究に対しても同様に不安を抱いている可能性が高いのです。

同様の経験や懸念は、科学的な文献にも記録されています。医療への障壁について論じた研究では、トランスジェンダーおよびノンバイナリーである人々は、医療従事者からの差別や無礼をしばしば報告しています。差別は言葉による嫌がらせから、診療の拒否まで多岐にわたりますが、間違った代名詞の使用や、性自認や解剖学的構造に関する不適切な好奇心など、あからさまではない方法で起こることも報告されています。また患者さんは、保険者が移行関連医療の適用を拒否するかもしれないこと、トランスおよびノンバイナリー患者特有の医療ニーズについて幅広い知識を持つ医療専門家にほとんど出会わなかったことも報告しました。

臨床研究の経験について尋ねられると、トランスジェンダーおよびノンバイナリーの患者さんは、研究のリスクが利点を上回るのではないかと心配することが多いと答えました。また彼らは、研究が性別に多様性のある人々の価値観やニーズに沿ったものであるかどうかも疑問視していました。

私たちの患者諮問委員会は、これらの懸念の多くを支持し、医療システム内での否定的な経験が、トランスジェンダーおよびノンバイナリーである人々が必要なケアを求めることを躊躇させる原因となる可能性が高いことに同意しました。また彼らは、ホルモン療法や手術を受けているトランスジェンダーやノンバイナリーな人々の多くが、困難な医療ニーズを持っている可能性があることを指摘しました。そのような人々は、トランジションにまつわるケアに加えて、臨床試験のために時間を割くことは難しいかもしれませんし、望まないかもしれません。

性自認は微妙なニュアンスを持ちますが、医療や研究目的のために、患者さんは一般的に二元的な性別ラベルを用いて分類されます。性別の二元性はほとんどの場合、性別を特定した臨床研究プロトコルに組み込まれています。参加申込書、健康管理データ、サンプリング方法も、参加者がシスジェンダーの男性または女性であることを前提とする傾向があります。このような要件や書式では、性自認と出生時に割り当てられた性を区別することはほとんどなく、選択した名前や代名詞を報告する機会も提供されていません。トランスジェンダーやノンバイナリーである人々が、医療施設や臨床研究施設において歓迎されていないと感じる場合、このような問題が挙げられます。

また一部の患者さんが臨床研究への参加を検討する際の障壁として、医療施設や研究施設内の男女別の場所の問題が挙げられています。例えばトランスやノンバイナリーである人の多くが、性別を特定した施設を利用するのは危険だと感じているにもかかわらず、クリニックには性別にとらわれないトイレがないことが多いのです。また宿泊が必要な研究の場合、トランスジェンダーやノンバイナリーの患者さんは、自分のアイデンティティに合わない性別特有の部屋や病室に割り当てられるかもしれませんし、自分の性自認に合った場所に割り当てられた場合、他の患者さんが自分に対して否定的な反応を示すかもしれないという懸念を報告しています。

多様な性自認を持つ人々は、医療や研究の専門家がその人が選択した名前や代名詞を尋ねたり、解剖学的構造について繊細に話し合ったりするような、包括的な慣習に慣れていないことがあまりにも多いと報告しています。最近の 医師を対象とした調査では、60％以上がトランスジェンダーの健康問題についてトレーニングを受けていないか、(自己学習など)非公式なトレーニングしか受けていないと回答しています。

医学的・科学的な障壁

現在のところ、トランスジェンダーやノンバイナリーの患者さんが、シスジェンダーの患者さんと比較して新しい薬にどのように反応するかについて、医学・科学界が入手できるデータはごくわずかです。

トランスジェンダーを対象とした米国のある調査では、半数近くがホルモン療法を受けていると回答しています。トランスジェンダーの患者さんは、ホルモン療法を開始してからわずか3ヵ月以内に、性同一性に合致した投薬量を安全に受けることができることが少数の研究で明らかになっています。しかし、そのような研究は頻度が少なく、機会的抽出を用いることが多いのが現状です。また体組成、薬物代謝酵素活性、腎機能-安全な投与ガイドラインを作成するために重要なデータ-に対するホルモン療法の影響の可能性に関するエビデンスも不足しています。

このようなデータ不足もあり、投与ガイドラインは通常、シスジェンダーの男性患者と女性患者のみを対象として作成されています。

また臨床研究に性別が多様な人々が含まれていたとしても、トランスジェンダー患者グループのサンプル数が少ないため、統計解析に一般化可能な結果を提供するための検出力が通常与えられていないことも明らかになりました。

倫理的な障壁

上述したように投与量に関する情報が乏しいため、倫理的な問題が生じます。過少投与と過剰投与は、いずれも患者さんにとって安全性に重大な影響をもたらす可能性があります。ジェンダーアファーメーション (ジェンダー肯定)のために薬物治療を行う人々のための正確な投与ガイドラインを作成するのに十分なデータが存在するまで、これらの患者さんをリクルートすることは倫理的なことなのでしょうか？一方、有益な医薬品の研究からトランスジェンダーやノンバイナリーの人々を除外することも、倫理的な問題を呼び起こします。またトランスジェンダーやノンバイナリーの患者さんもすでに臨床研究の参加者ですが、彼らの参加や具体的な転帰に関するデータは、医学・科学界における普遍的な知識を深めるために収集されたり共有されたりすることはありません。

安全性と包括性のどちらを重視するかという質問に対して、私たちの患者諮問委員会のメンバーは、両方の考慮事項が等しく重要であるという点で一致しました。

規制と法律の障壁

2022年4月に米国食品医薬品局 (FDA)は、バイオ医薬品業界にダイバーシティプランの実施を促す 新たなガイダンス案 を発表しました。しかし、このガイダンスは人種と民族にのみ焦点が当てられたものでした。これは極めて問題であり、ガイダンスではスポンサーに対し、他の十分に評価されていない集団における多様性を追求するよう助言していますが、性自認については簡潔に、しかも一度しか言及されていません。多様性に関する 以前のガイダンス では、FDAは性自認と出生時に割り当てられた性との区別を認めましたが、この問題はガイダンスの範囲外であるとみなしました。また 欧州医薬品庁(EMA)の規則536/2014は、欧州連合 (EU)における臨床試験の実施方法に関する規則を定めていますが、性自認と出生時の性別の区別はしていません。

2022年4月に米国科学・工学・医学アカデミー (NASEM)は、性自認が二元的な尺度ではないことを認め、性別とジェンダーがしばしば混同されていると指摘しました。NASEMは独立した客観的な政策助言を提供する機関として、臨床試験を含むさまざまな場面で、出生時に割り当てられた性別、性自認、性的指向に関するデータを収集するための提言を行いました。これは心強いものではあるものの、臨床研究者は規制当局からのガイダンスに依存しているため、規制当局が性自認や出生時の性別に関する詳細なガイドラインや要件を提示するまでは、業界全体で意味のある変化を達成することは困難でしょう。

臨床研究をグローバルな規模で考えると、トランスジェンダーまたはノンバイナリーであることが違法とみなされる国があることにも留意すべきです。したがって、トランスジェンダーやノンバイナリーコミュニティのメンバーの健康の公平性を最適化するという積極的な意図が、不注意に患者さんを危険にさらすことがないように、研究計画時には、この世界的な法的状況を考慮することが重要です。

より包括的な研究のための実践的提言

性的に多様な人々が臨床研究に公平にアクセスできるようにするには、時間をかけて献身的に取り組む必要があります。提案されている解決策の中には、迅速で簡単なものもあれば、少しずつ変化していくものもあります。私たちはトランスジェンダーおよびノンバイナリーコミュニティがよりアクセスしやすく、歓迎される研究を行うための第一歩として、以下の研究に基づいた推奨事項を共有します。

出生時に割り当てられた性と性自認を区別するために、臨床プロトコルを調整

患者さんの安全性を確保するのに十分な投与ガイダンスであれば、臨床試験プロトコルの適格基準を拡大し、トランスジェンダーおよびノンバイナリーの患者さんを含めることが、インクルージョンの第一歩となります。疾患の人口動態を反映した試験集団を形成するために、性別が多様な人々の登録目標を設定することを検討します。

投与ガイダンスが存在せず、トランスジェンダーやノンバイナリーの患者さんが安全上の理由から試験から除外される場合、その根拠を説明することは、多様なジェンダーコミュニティにおける信頼構築に役立ちます。

トランスジェンダーやノンバイナリーコミュニティのメンバーの研究参加を促進

トランスジェンダーやノンバイナリーである研究スタッフの存在は、性別に多様性のある人々に快適な研究環境作りに役立ちます。また性別に多様性のあるスタッフ、医療関係者、諮問委員会のメンバーが研究をリードすることで、トランスジェンダーやノンバイナリーコミュニティは、研究の計画や実施において発言力を持つことができます。

繊細なコミュニケーション

代名詞：患者さんに代名詞を尋ねることは、その人がどちらの代名詞を使っているかを知る唯一の方法です。研究施設のスタッフにも自分の代名詞を伝えるように促し、信頼感を育みます。

名前：患者さんが選んだ名前は、法律上の名前と異なる場合があります。この名前を尋ねて記録し、会話の中で使用することで、患者さんはより快適に感じることができます。

性自認と出生時の性別：出生時に割り当てられた性別は研究環境において重要であることが多いですが、研究者はまず患者さんに性自認を尋ねることができます。この２段階のアプローチにより、患者さんの嗜好と病歴の両方を理解し、記録することが可能となります。

デリケートな議論：病歴、解剖学的構造、ホルモン療法、その他のデリケートな話題に関する質問については、要求された情報が患者さんの安全に与える影響を説明します。そのような質問に対する回答は、患者さんの健康を守るために使用されることを強調する必要があります。トランスジェンダーやノンバイナリーである人の中には、自分の性自認と一致しない解剖学的部位を不快に思う人もいるかもしれないので、患者さんが自分のケアに関連する人体解剖学的部位をリストや図で示す解剖学的インベントリーを実施することが役立つかもしれません。

臨床研究スタッフのスキルアップ

すべての臨床試験担当者と施設スタッフは、ジェンダー アファーマシング ヘルスケアとインクルーシブに関する基礎およびフォローアップ研修の恩恵を受けることが有益です。可能であればこの教育を実施するために、トランスジェンダーやノンバイナリーのトレーナーを雇用します。

患者さん用の資料にインクルーシブなイメージを使用

研究の宣伝や説明のために画像を使用する場合は、異なる性自認や表現を持つ人々、民族、人種、能力、体格、年齢などジェンダーのあらゆる多様性を表現します。トランスジェンダーやノンバイナリーの人々を患者さんという枠組みに限定せず、一般の参加者として描きます。

透明性を実践

患者さんが臨床試験への参加を検討している場合、投与量の制限など患者さんに影響を与える要因について透明性を確保します。どのような研究でもそうであるように、臨床研究スタッフは時間をかけて手順を説明し、研究の明確な根拠を提供し、関連するリスクを提示し、患者さんの性自認によって影響を受ける可能性のある要素を特に強調しなければなりません。

長期的な関係に投資

多様な性別のコミュニティと関わりを持ち続けることは、医療現場とバイオ医薬品業界の双方との信頼構築に役立ちます。試験後や試験の間の継続的なコミュニケーション、試験結果の共有、そしてその結果がトランスジェンダーやノンバイナリーである人々にどのような影響を与える可能性があるのかを伝えることは、長期的な信頼構築に役立ちます。

潜在的な患者さんへのアクセスを最大化

可能であれば、性別にとらわれない (オールジェンダーと呼ばれることもある)一人用のトイレを提供し、デリケートな問題を相談できる個室の診療所を使用します。特に医学的または外科的にトランシジョンを行っている最中で、すでに多忙な医療受診スケジュールを抱えている可能性のある患者さんについては、できる限り受診頻度を少なくします。

譲れない一線

本報告書の提言は変革への出発点です。しかし、限界があることも認識しています。例えば投与方法に関する更なるデータや、ホルモン療法を受けている患者さんにおける薬剤の安全性プロファイルへの影響が決定されるまでの間、いくつかの試験は短期的には包括的でない可能性があります。業界としては、性自認と出生時に割り当てられた性を区別できるように、試験やクリニックの技術システムの構築方法を調整することも必要でしょう。これによりトランスジェンダーやノンバイナリーである可能性のある研究参加者をより積極的に特定することができるようになります。

試験を包括的なものにするためには、治験薬の投与ガイドラインや潜在的な薬物相互作用に関するさらなる研究が必要です。規制当局からの明確なガイダンスは、しばしば変化のきっかけとなります。医薬品開発は厳しく規制されているため、開発者は必然的にFDAやEMA、そして同様の機関が設定した基準に依存することになります。そのため、明確で具体的な規制当局のガイダンスと業界のベストプラクティスは、バイオ医薬品企業とそのパートナーが一貫した重要な変化を促進するのに役立ちます。

その変化は起こりうるものです。現在の医学は男性と女性という明確なカテゴリーに依存していますが、性自認は単純な二元論よりもはるかに複雑なものです。医薬品開発者は業務の中で、日々微妙なニュアンスや複雑さに遭遇しています。私たちの業界は、多様な身体を持つ多様な人々のために医薬品を作り、研究しています。トランスジェンダーやノンバイナリーもその多様性の一部であり、私たちの医薬品が実際に使用される人々の一部なのです。ジェンダーの包括性を高めることは、私たちが共感と専門的な厳しさを持って取り組むべき、挑戦的で貴重な業務です。